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肾气不固证与肾不纳气证两证相鉴别   

2016-11-15 07:49:26|  分类: 中医知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        肾气不固证  是肾气不足封藏无权,固摄失职所表现的证候。故以膀胱失约,精关不固及带脉、任脉失固为临床特征。

  肾不纳气证  肾气虚弱,不能摄纳,气不归元所表现的证候。常见呼吸急促,不足以息,动则尤甚等临床表现。

  【病 因】

  肾气不固证  年高肾气渐衰,或房劳过度,或久病重病,损耗肾气,或小儿先天肾气不足,以上诸因,均可导致肾气虚衰,固摄失职。正如《诸病源候论》所说:“肾主水,劳伤之人,肾气虚弱,不能藏水,故小便后水液不止而余沥。”“劳伤于肾,肾气虚冷故也,肾主水而开窍于阴,阴为浮便之道,胞冷肾损,故小便白而浊也。”“主骨髓而藏于肾,虚劳肾气虚弱,故精液少也。”“劳伤肾虚不能藏于精,故因小便而精液出也。”

  肾不纳气证  久病咳喘,耗伤肺气,渐累肾脏,消耗肾气,肾“纳气”作用减退;或房劳久病伤肾,或年高肾气虚衰,均可导致肾气不足,摄纳无权,肺气难续,发为喘证。正如《医宗己任编》所说:“况喘症之虚者,由元海无根,致肾气不纳。” 

  【病 机】

  肾气不固证  肾开窍于前后二阴,与膀胱互为表里,若肾气不固,则常可表现膀胱失约,小便的改变;肾主生殖,藏精,为封藏之本,肾气虚则精关不固;妇女则表现为冲任、带脉不固等疾患。因此,古人认为:“《经》曰:肾主大小便。又曰:肾司开阖。又曰:肾开窍于二阴。可见肾不但主小便,而大便之能开而复能闭者,肾操权也。”(《医贯》) “肾精贵乎走涩,膀胱常欲气化者也”(《重订严氏济生方》)。“肾虚不能传制水液,故随饮随小便。”“小便白而多,夜尿多,小便数,小便不通,小便难,遗尿,尿床皆由肾虚所致。”(《诸病源候论》) 

  肾不纳气证  肺主气司呼吸,肺为气之主,肺的呼吸要保持一定深度,须赖肾的纳气作用,才能防止呼吸表浅,故称肾为气之根。生理状态下,肺的呼吸功能和肾的纳气功能协调配合,则呼吸通畅,正如《类证治裁》所说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。”《医碥》亦云:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深。肺司呼吸,气之出入于是乎主之,且气上升至肺而极,升极则降,由肺而降,故曰肺为气主。肾主纳气,故丹田为下气海,肺为气主,故胸中为上气海。”若肾气亏虚,摄纳无权,故表现为肾不纳气的证候。若气虚日久,伤及阴液,则可出现肾之气阴两虚的证候,除兼见肾气虚的表现外,尚有口干心烦,面赤,手足心热,气短息促,舌红,脉细数的表现。若喘久不愈,必伤于心,心失其主血脉功能,则血行不畅,瘀阻于内,而见心悸,口唇、爪甲、舌、颜面青紫,脉结代等症。若喘促持续不解,气损及阳,阳虚而气脱,则形成孤阳外越的病理转归。故《医贯》说:“真元耗损喘,出于肾气之上奔。其人平日若无病,但觉气喘,非气喘也,乃气不归元也。视其外证,四肢厥逆,面赤而烦躁恶热,似火非火也,乃命门真元之火离其宫而不归也。察其脉,两寸虽浮大而数,两尺微而无力。或似有而无为辨耳。”总之,肾不纳气证候,除具备“喘”的特点外,尚有肺肾气虚的表现,若进一步发展,则可形成气阴两虚,或累及于心,心血瘀阻,甚则虚阳外脱的危证。

  【鉴别要点】

  肾气不固证  腰膝酸软,面色白而少华,神疲倦怠,听力减退,小便清长而频数,余沥不净,甚则尿失禁,遗尿。男子早泄遗精,女子白带清稀量多,或胎动易滑,舌淡苔白,脉沉弱。以膀胱失约,精关不固,冲任带脉失固和肾气虚证共见为临床特征。

  肾不纳气证  咳喘气急,不足以息,呼多吸少,气不接续,动则尤甚,不得平卧,张口抬肩,语声低微,腰膝酸软,神疲倦怠,自汗,舌淡苔白,脉沉弱。以久病咳喘,呼吸气急,喘不得卧,动则尤甚和肺肾气虚证共见为临床特征。

  【鉴别分析】

  肾气不固证和肾不纳气证,均属肾气虚的范畴,即以肾气虚为共同的病理基础。故具备腰膝酸软,神疲倦怠,舌淡苔白,脉沉弱的共同症状。但二者因病机演变趋势不同,故临床表现各异。

  肾气不固证  因肾气不足,腰府骨骼失养,故腰膝酸软,“徐东皋曰:腰者肾之外候,一身所持以转移阖辟者也。盖诸脉皆贯于腰而络于腰脊,肾气一虚,腰必痛矣”(《景岳全书》)。肾开窍于耳,肾元亏虚,气血不能上荣清窍,则听力减退;气虚则神疲倦怠,面色白而少华。肾开窍于二阴,与膀胱互为表里,肾气虚,膀胱失约,水泉不藏,导致小便清长而频数,甚则尿失禁。正如《诸病源候论》所说:“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也,肾主水,其气下通于阴。肾虚下焦冷,不能温制水液,故小便不禁。”肾虚,无力将膀胱尿液排空,故余沥不净,《圣济总录》认为:“虚劳小便余沥者,肾气虚弱,而膀胱不利故也,膀胱不利,则气不能化,气不化,则水道不通,故小便后有余沥。”若小儿肾气未充,脬气不固,则可见遗尿。“肾与膀胱俱虚,内气不充,故脬中自滑,所出多而色白,是以遇夜而阴虚愈多”(《仁斋直指方》),肾藏精,须赖肾气之固摄,方精不外泄,若肾气不足,肾失闭藏、封蛰之职,精关不固,则早泄滑精,正如《诸病源候论》所说:“肾气虚损,不能藏精,故精遗失,其病小腹弦急,阴头寒,目眶痛,发落。”妇女则带脉失固,而见白带清稀量多;冲任不固,则胎动易滑。舌淡苔白,脉沉弱,均为气虚之象。

  肾不纳气证  “《仁斋直指》云:肺出气也,肾纳气也。肺为气之主,肾为气之本”(《顾氏医镜》)。若肾气虚衰,则摄纳无权,下焦元气根本不固,气不归元,肺失清肃,气逆于上,导致咳喘气急,不足以息,呼多吸少,气不接续,动则尤甚,张口抬肩,不得平卧。“论曰:肺气喘急者,肺肾气虚,因中寒湿至阴之气所为也。肺为五脏之华盖,肾之脉入肺中,故下虚上实,则气道奔迫,肺叶高举,上焦不通,喘急不得安卧”(《圣济总录》)。语声低微,腰膝酸软,神疲倦怠,自汗,舌淡苔白,脉沉弱,皆为肺肾气虚之象。

  肾气不固证与肾不纳气证,就其临床症状而言,肾气不固证,以膀胱失约,精关不固,冲任带脉失于固摄和气虚功能减退为病机特点。如膀胱失约,则小便清长而频数,余沥不净,甚则尿失禁,遗尿;精关不固,则男子早泄遗精;冲任带脉失于固摄,则白带清稀量多,或胎动易滑;气虚,功能减退诸症是本证和肾不纳气证的共同表现,前已述及。肾不纳气证,是以肾元不固,不纳肺气,气逆上奔和肺肾气虚证为病机特点。如气不归根,逆气上奔,则咳喘气急,不足以息,呼多吸少,气不接续,动则尤甚,不得平卧,张口抬肩。本证与肾气不固证,均有肾气虚的表现(前已述及),然本证还有肺气虚的自汗、语声低微等表现。

  肾气不固证与肾不纳气证,就其病机病势而言,前者主要病机是肾气不足,固摄无权,膀胱失约,精囊、冲任带脉失于固摄封藏,功能活动减退。后者主要病机是肾元虚惫,不纳肺气,肺失清肃,气逆上奔,气不归元,肺气不足,功能减退。前者病变脏腑主要在肾,影响膀胱,属下焦肾气虚证。后者病变脏腑主要在肺肾,先有肺气不足而渐损肾气,属上盛下虚证。逆气壅遏于上,肾之真元亏乏于下,终致虚阳外脱的危候。肾气不固证与肾不纳气证,均属肾气虚的不同病理分类,肾不纳气证较之肾气不固证病情重,也可伴有肾气不固的临床表现。

  肾气不固证与肾不纳气证,就其病因病史而言,二者均有劳伤肾气的病因,但前者常可见于老年肾衰或小儿肾气未充,后者常有久病咳喘的病史。

  肾气不固证,治疗益补肾益气固摄,方用桑螵蛸散(《本草衍义》);肾不纳气证,治疗宜补肾纳气,方用参蛤散(《济生方》)或都气丸(《医宗己任编》)。

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