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证及辨证论治篇  

2012-07-06 06:05:42|  分类: 中医知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       证的概念及特点

证又称证候,是临床上对疾病过程中不同阶段和不同类型的诊断性概括。这种概括包括病因、病位、病性、病势、病机等,由构成疾病的症状、体征及时间因素构成。中医很早就认识到在疾病过程中,证具有独立存在的特征,即在一定时限内,一些症状体征常常一起出现,成为一组独特的类型,故有时又称为证型。同一证可以出现在不同的疾病中,例如感冒或肺痈都可以出现表实证,崩漏或虚劳都可表现为气血两虚证。中医还认识到同一疾病可以有不同的证候表现。例如同是哮喘,有属风寒束肺、痰热郁肺、脾虚及肺和肾不纳气等不同的类型。
    目前,中医对病、证、症已有明确的层次划分。“病”是对疾病全过程的特点与规律的概括;证是对疾病一定阶段,或一定阶段中某种类型的关于病因、病性、病位、病机等的概括;而“症”是病证的外在表现。证有如下几个特点:一是证的时间特征,凡证都是在一定时间内的临床表现。二是具有“群”的特征,其外在表现乃是一组症状和体征。应该注意的是中医的证和西医所论的“症候群”概念不同。症候群是西医学对病因不清而又同时出现的一组症状体征的命名。三是在证候中,症状、体征的显现具有随机的特征,常因环境和病人体质等不同因素有一定的不同。四是证候在临证时可独立存在,具有和病相同意义的诊断价值。例如肺痨(西医称肺结核),有的病人自始至终表现为肺肾阴虚。中医学对证有深刻而独特的理论认识,证又与治则治法紧密相联系,因此证成为辨证论治中的重要一环,为中医所重视。
      辨证论治
      辨证论治又称辨证施治,是对中医临床操作体系的概括,是运用中医理论来观察分析疾病、治疗处理疾病的原则和方法。辨证论治可分辨证和论治二个环节。辨证是分析辨别疾病的证候。论治是根据辨证的结论,确立相应的治疗方法,并选方用药。辨证论治是中医诊疗疾病的一大特色,无论在理论上还是临床上都有十分重要的意义。在理论上,它是整体观、动态观、三因制宜、辩证思维和系统思维等的体现,它不同于辨病论治,也不同于对症治疗。在临床上,它以其实用性和治法的丰富性、灵活性、技巧性,充分显示了个体化治疗的特征,使中医治病成为一种艺术,以其有效性为病人服务。辨证论治以此成为中医学的特色之一。
      辨证体系
      在中医学发展过程中,历代医家针对各类疾病的不同特点,创立了多种辨证方法。这些辨证方法各具特点,又互有联系,体现了相应的辨证内容。主要的辨证方法有八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及脏腑辨证、气血湿痰辨证、经络辨证等。因后三种辨证在基本学说、生理病理和病因病机中已有所介绍,现概要介绍前四种辨证。
    (1) 八纲辨证
八纲就是阴阳、表里、寒热、虚实,为辨证的纲领,其中阴阳尤为纲领的纲领。表里、寒热、虚实,实际是阴阳的演绎,亦称六变,它指示了病变所在的部位,病情的征象和邪正消长的变化。所以根据八纲来观察症候的全部情况,加以分析归纳,不难得出诊断结论。关于阴阳方面前已叙述,兹再就六变的意义,说明如下。
     ① 表里表是外,里是内。从人体的内外来说,表是体表,包括皮肤、肌肉等组织;里指内脏,包括脏、腑和脑等器官。因此病邪侵犯人体所出现的症状,如恶寒、发热、头痛、项强、身疼,四肢酸软,以及有汗、无汗等,证属于体表者均为表证;神昏烦躁,口渴胸闷,呕吐泄泻,腹痛腹胀等,证属于体内者均为里证。风、寒等六淫之邪侵犯人体,首先伤于皮毛、经络,概称表证。因喜怒七情或饮食劳倦所引起的病多自内生,故概称里证。这是辨别表里的概况。病邪由表入里,便是从外到内,在病为重为逆。里证也可从里出表,在病为轻为顺。临证上分辨表里证,更重要的要注意其传变倾向。
     ② 寒热寒的症状为口不作渴,喜饮热汤,手足厥冷,无风恶寒,小便清长,大便溏薄,面色苍白,舌苔白滑,脉迟。热的症状为口渴饮凉,潮热,烦躁,小便短黄,大便秘结,面红目赤,舌苔糙,脉数等。这里可以看出病情的表现有寒和热两种不同的现象,辨别寒、热,就是决定用药或温或凉的一个关键。
     ③ 虚实虚实是从正气和邪气两方面来说的。从人体说,指正气的强弱,从病情说,指邪气的盛衰。但在一般临证上,虚多指正气,实多指邪气,因正气充旺无所谓实,邪气退却无所谓虚。虚证的表现为神疲乏力,声音低怯,呼吸气短,自汗盗汗,头晕心悸,脉细微弱。实证的表现为痰多气壅,胸闷腹胀,便秘或溏薄臭秽,脉洪滑大等。凡体壮新病,证多属实,体弱久病,证多属虚。患者体质和病机表现为有余、结实、强盛的,称为实证;反之,表现为不足、衰退、松弛的,称为虚证。
      辨别虚实是攻邪和补正的根据。病有纯虚纯实者,辨别较易,治疗亦简单;有虚实错杂者,如正强邪实虽重能挽救,正虚邪实虽轻亦危殆。这一点,在临床上应予以重视。
    (2) 六经辨证
      六经的意义,是把人体分作六个区段,在这六个区段内出现的证候作为六个类型。这方法最早见于《内经》,到《伤寒论》更细致地作出了系统的分析和归纳。六经的名称为太阳、阳明、少阳,称作三阳;太阴、少阴,厥阴,称作三阴。分析归纳症状时,就根据其不同性质,凡呈亢奋现象的列于三阳,呈衰退现象的列入三阴。六经辨证要点,不但广泛地被用于外感病,而且内伤杂证也有很多地方可以引用。
       六经证由于病邪的传变,由一经传变到另一经的现象,称做“传经”。传经有一定的程序,即按照六经次序由太阳而阳明而少阳而太阴而少阴,终于厥阴,叫做“循经传”。也有不按次序,隔一经或两经相传,如太阳不传阳明而传少阳,或不传少阳而直入阴经,叫做“越经传”。越经传的原因,多由邪盛正虚,病邪乘虚窜入。此外,三阴病有不从阳经传入,一起即见太阴或少阴经症状者,称做“直中”。直中的意思是病邪直接侵入,三阴都有直中的病变,但以太阴和少阴为多见。
       六经各有主症主脉,临证上又往往错综出现,例如既有太阳表证,又有阳明里证;或太阳表证还没有完全解除,又出现了阳明里证。前者称做“合病”,后者称做“并病”。它的区别是,合病为两经或三经同时受邪,不是传变所致,遇到这类情况,就称为太阳阳明合病、三阳合病等;并病为一经未退又传一经,必须前一经症状还在,而又具备后一经症状,遇到这类情况,就称为太阳阳明并病、阳明少阴并病等。
      (3) 卫气营血辨证
       卫气营血辨证主要用于温病,为清代医家叶天士创立。卫、气、营、血表示病变浅深的四个层次,所以习惯上称为卫分、气分、营分和血分。最浅是卫分,其次是气分,从此深入为营分,最深为血分。病邪出入于卫、气、营、血,和三焦的传变有密切关系。
   叶天士在《温热论》中明白地指出:“温邪上受,首先犯肺。”又说:“卫之后方言气,营之后方言血。”在治疗方面更扼要地指出:“邪在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,入血乃恐耗血动血,直须凉血散血。”道出了卫气营血的传变和治疗原则。
     (4) 三焦辨证
       三焦辨证也是论治温病的辨证方法。是清代医学家吴鞠通在其著作《温病条辨》中提出的。它的主要精神,是在热病发展过程中辨别轻、重、浅、深。比如外感温病初起在上焦,病浅而轻,顺次传到中焦和下焦,就逐渐深入严重了。所以三焦一词虽与脏腑中三焦的名称相同,但其意义和作用是有差别的。
      上焦指手太阴肺和手厥阴心包两个经、脏(腑)。一般温邪由肺传胃,即从上焦传入中焦,称做“顺传”,若迅速由肺传心包,即由气传血,称做“逆传”。
       中焦指足阳明胃和足太阴脾两个经、脏。阳明主燥,太阴主湿。
下焦指足少阴肾和足厥阴肝两个经、脏。肾主阴,肝主血。温邪传到这阶段,往往从津枯液涸而进一步伤血耗阴。
       六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证都是外感热病时的辨证方法。一般来说,伤寒证多用六经辨证,温热病多用卫气营血辨证,而湿热病多用三焦辨证。但三种辨证方法的内涵也有一定相通之处,故在临床上也可以互相比照或援用治法方剂。

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